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Quarta, 03 Set 2014

Reação pirogênica

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SEÇÃO
Relato de caso

TÍTULO
Reação pirogênica no cateterismo cardíaco

AUTOR
Carlos Roberto Cardoso *

CO-AUTORES

Aldo Duarte*, Clacir Staudt*, La Hore Correa Rodrigues*, Vasco M. Miller*, Nádia Ceriolli**, Luis Maria Yordi***
* Cardiologista-intervencionista da CINECORS
** Enfermeira da CINECORS - Cardiologia-intervencionista
*** Chefe da CINECORS - Cardiologia-intervencionista

SERVIÇO
CINECORS - Cardiologia Intervencionista
Hospital Ernesto Dornelles

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Carlos Roberto Cardoso
Av Ipiranga 1801 / 8° andar - Bairro Azenha - CEP 90160-093
Fone / Fax ( 051 ) 217 6448
Endereço eletrônico : Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.
http://www.cinecors.com.br
Porto Alegre - RS

REAÇÃO PIROGÊNICA
- Relato de casos

RESUMO

Os autores relatam sete casos de reação pirogênica, ocorridos em curto espaço de tempo, num serviço de cardiologista intervencionista e quais as medidas tomadas para superar o problema.

DESCRITORES
Reação pirogênica; cateterismo cardíaco.

Introdução

O diagnóstico da reação pirogênica é clínico, considerando os sintomas, evolução e exclusão de infecção, sendo referida como complicação pouco freqüente do cateterismo cardíaco, ao redor de 0,03 %. (2) Manifesta-se fundamentalmente por calafrio, febre e hipotensão, sendo que alguns pacientes apresentam também redução na saturação de oxigênio. (3 - 4) Provavelmente, por ser de relativa benignidade e de fácil resolução, é pouco valorizada nas publicações. (5 - 7) Porém, sua ocorrência suscita questões importantes: é efeito de alguma substância tóxica, decorrente de alterações nas rotinas de limpeza ou esterilização do material, falha nos procedimentos de anti-sepsia, ou é infecção bacteriana? A determinação da causa é muito difícil e as vezes mesmo impossível, mas isto não nos autoriza deixar de revisar as rotinas do serviço.
O nosso objetivo é relatar os casos referentes a 7 pacientes que desenvolveram reação pirogênica, relacionadas ao cateterismo cardíaco no laboratório de cardiologia-intervencionista da CINECORS e os passos tomados para identificar a possível causa e superar o problema.

Relato dos casos

No período de 2 anos e meio de funcionamento do serviço, em 1313 exames realizados, havíamos tido dois casos de febre: um após estudo eletrofisiológico e ablação com duração de 5 horas e outro em paciente com infecção na parede abdominal. No primeiro caso a pirogenia foi atribuída a duração do exame e no outro a presença de infecção. Os casos agora relatados ocorreram num período de nove dias, em 26 procedimentos (coronariografias ou angioplastias), sendo considerados como um surto de reação pirogênica.
Caso n° 1 - A.O.A., sexo masculino, 47 anos, peso 102 Kg, altura 187 cm, hospitalizado no Ernesto Dornelles, submetido a cinecoronariografia pela técnica de Judkins, com a utilização habitual de três cateteres e permanência intra-arterial dos mesmos dentro dos padrões do serviço para este tipo de exame, sendo usado contraste B. A reação pirogênica ocorreu após ter deixado a sala de hemodinâmica: calafrio e mal-estar geral. Não ocorreu hipertermia. Medicado com antitérmico, sedativo e medidas gerais. Boa evolução e sem intercorrências.
Caso n° 2 - E.M.F., sexo feminino, 59 anos, peso 60 Kg, altura 167 cm, internada em outro hospital e transferida ao nosso serviço para realização de angioplastia primária. No procedimento foram utilizados três cateteres diagnósticos, um cateter-guia e demais materiais usados em angioplastia, foi empregado o contraste B. A duração do procedimento caiu dentro da média de tempo gasto para realizar angioplastia com implante de "stent". A reação ocorreu ao final do procedimento: calafrio, mal-estar geral, pico febril, dessaturação arterial e hipotensão arterial. Foi medicada com antitérmico, sedativo, volume, vasopressor, oxigênio e medidas gerais. Evoluiu bem e deixou a sala de hemodinâmica estável, retornando a CTI do hospital de origem. Foram colhidas três amostras para hemoculturas e realizado exame cultural do introdutor valvulado
Caso n° 3 - V.C.G., sexo feminino, 68 anos, peso 79 Kg, altura 170 cm, hospitalizada no Ernesto Dornelles. A cinecoronariografia foi realizada pela técnica de Judkins, utilizando três cateteres, com duração habitual do exame, sendo usado contraste B. A reação ocorreu após o término do exame: calafrio, mal-estar geral e pico febril. Tratada com antitérmico, sedativo e medidas gerais. Boa evolução e sem intercorrências.
Caso n°4 - A.P.L., sexo masculino, 84 anos, peso 84 Kg, altura 180 cm, ambulatorial, cinecoronariografia pela técnica de Judkins, utilizando três cateteres, com duração habitual do exame e usado contraste B. A reação ocorreu após o termino do exame, na sala de recuperação: calafrio, falta de ar e náuseas. Medicado com antitérmico, anti-emético e sedativo. Boa evolução e sem intercorrências, recebendo alta dentro da rotina do serviço para procedimento diagnóstico (após 6 horas de repouso na sala de recuperação).
Caso n° 5 - A.R., sexo masculino, 72 anos, peso 75 Kg, altura 175 cm, ambulatorial, cinecoronariografia pela técnica de Judkins seguindo a rotina do serviço, sendo utilizado o contraste B. A reação ocorreu ao final do procedimento: calafrio, náuseas, mal-estar geral e falta de ar. Medicado com antitérmico, sedativo e medidas gerais. Boa evolução, sem intercorrências e alta em 6 horas.
Caso n° 6 - R.E.S.M., sexo feminino, 56 anos, peso 89 Kg, altura 168, ambulatorial, cinecoronariografia pela técnica de Judkins pela técnica usual, utilizando o contraste A. A reação ocorreu após o término do exame, na sala de recuperação: calafrio, náuseas, falta de ar, sem hipertermia. Medicada com antitérmico, anti-emético e medidas gerais. Boa evolução, sem intercorrências e alta em 6 horas.
Caso n° 7 - M.R.F., sexo masculino, 81 anos, peso 85 Kg, altura 180 cm, hospitalizado, cinecoronariografia pela técnica de Judkins de acordo com a rotina, utilizando-se o contraste A. A reação ocorreu após o término do exame: calafrio, náuseas, falta de ar e dessaturação arterial. Medicado com antitérmico, anti-emético, oxigênio e medidas gerais. Exames de hemocultura em número de três amostras foram negativas. Boa evolução e sem intercorrências.

Discussão

A ocorrência de 5 casos de reação pirogênica em 10 exames, quando até então havíamos tido dois casos de febre perfeitamente explicáveis em 1313 procedimentos, nos levaram a um trabalho de procura da possível causa.
Iniciamos uma análise das rotinas do serviço na tentativa de identificar a causa: 1°) avaliação do contraste radiológico (aqui referidos como contraste A e contraste B); 2°) revisão da técnica de lavagem e embalagem do material, assim como a diluição das soluções utilizadas para este fim; 3°) exame de todas drogas e soluções parenterais utilizadas em estoque no serviço quanto a prazo de validade, armazenamento e integridade das embalagens; 4°) solicitação junto à empresa processadora de óxido de etileno laudo de esterilização com resultados bacteriológico e residual; 5°) revisão da técnica de exame junto aos médicos quanto à duração e número de cateteres usados nos procedimentos. Em dois pacientes foram colhidas amostras de sangue e realizadas hemoculturas, sendo que num dos pacientes havia sido usado o contraste A e no outro contraste B. Foi também realizado exame bacteriológico do introdutor valvulado usado em um paciente.
A primeira suspeita recaiu sobre a nova marca de contraste usada (contraste B), pois em três dias ocorreram 5 casos de pirogenia em 10 exames consecutivos. Voltamos a usar o contraste A, ocorrendo 2 casos em 16 exames, em 3 dias. O exame bacteriológico do contraste B de 3 frascos pertencentes ao mesmo lote usado nos procedimentos não apresentaram crescimento de bactérias, sendo a pesquisa de bolores e leveduras negativa. Não foi realizado exame bacteriológico no contraste A.
A revisão da técnica de lavagem e modo de embalar os materiais reutilizáveis junto ao pessoal técnico responsável por estas tarefas, não revelou nenhuma quebra do protocolo e rotinas.
A avaliação do prazo de validade, armazenamento e integridade das embalagens não revelou nenhuma alteração.
O laudo fornecido pelo serviço de esterilização concluiu pela eficácia do processo através da ausência de crescimento de microorganismos nos bioindicadores (esporos de bacillus subtilis). A análise dos compostos encontrados nos cateteres examinados mostrou concentração adequada de óxido de etileno, etileno cloridina e etileno glicol.
As reações pirogênicas ocorreram com os diversos médicos do serviço, não se constatando nenhuma modificação nas rotinas de preparo dos pacientes, nem aumento no número de cateteres por procedimento, sendo que estes tiveram a duração habitual.
Considerando que as reações persistiram mesmo com o retorno da utilização do contraste A, que os exames bacteriológicos do contraste e dos pacientes não identificaram infecção, que as medidas de manutenção de material e esterilização eram adequadas, que não havia material com prazo vencido decidiu-se, a partir deste momento, pela utilização de material de primeiro uso (introdutores, bainhas, guias, cateteres diagnósticos, etc) nos próximos 10 exames. As reações pirogênicas não mais ocorreram.
Todo o material de reuso foi novamente embalado e re-esterelizado, sendo reutilizados após em mais de 80 exames sem ocorrência de pirogenia.
A reação pirogênica é desencadeada por pirógenos exógenos, produtos de degradação proteica e substâncias secretadas por bactérias. Há uma reação com neutrófilos, monócitos e outros elementos, ocorrendo liberação de substâncias químicas, que estimulam o hipotálamo, provocando febre, vasoconstrição periférica, aumento do catabolismo muscular, cefaléia, etc. O número de substâncias pirógenas é muito grande, podendo ser mais de 2.000. A quantidade de pirógenos para desencadear reação pirogênica é muito reduzida, da ordem de nanogramas (1).
No dia a dia dos laboratórios de hemodinâmica reação pirogênica e bacteremia são praticamente usadas como sinônimos, o que é desaconselhável. Nos casos em que realizamos exames bacteriológicos não foi constatada presença de bactérias, fato também referido pela literatura em procedimentos invasivos como hemodiálise, cateterismo cardíaco e mesmo angioplastia. (3 - 4 - 6)
Concluindo, evidencia-se que a ocorrência de reação pirogênica em estudos hemodinâmicos, apesar de uma investigação minuciosa, não comprova a presença de infecção bacteriana. Na ausência de sinais sistêmicos ou locais de infecção a antibióticoterapia usada de maneira empírica não está indicada. A ocorrência de um caso isolado deve nos colocar em alerta e quando houver repetição do fato é recomendável o reprocessamento de todo material não descartável, pois a busca do agente responsável torna-se extremamente onerosa.

Referências Bibliográficas

1. Guyton A. Textbook of medical Phisiology. 7° Ed - W.B. Saunders 1986, 858.
2. Braunwald E., Swan HJC,eds. Cooperative Study on Cardiac Catheterization. Circulation 1968: 37-38: (Suppl 3) 1-113.
3. Merle A. Sande, Mathew E. Levinson, Daniel S. Lukas and Donald Kaye. Bacteremia associated with cardiac catheterization. N Engl J Med 1969; 281: 1104-1106.
4. Richard V. Lee, Steven Wolfson, Lawrence S. Cohen and Elista Atkins Pyrogen reactions from cardiac catheterization. Chest 1973; 63: 757-761.
5. Nunes G L, Nicoleta E l, Souza A G et all. Complicações atuais do cateterismo cardíaco: Análise de 1000 pacientes. Arq Bras Cardiol; 1991; 56:109-13
6. Kevin Shea, Richard Schwartz, Anthony Gambino, Kevin Marzo and Burke Cunha. Bacteremia associated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 36: 5-9.
7. Edie Mello de Oliveira, Carlos A.M. Gottschall, Carlos S Gomes, Franca S. Angeli. Complicações imediatas do cateterismo cardíaco diagnóstico em adultos: Estudo de 1104 casos. Rev Bras Cardiol Invas 1998; 6 ( 2 ): 14-20.